Transporte de Recém Nascido - Raulê / Margotto

Dr. Raulê de Almeida/Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004

Quando a assistência perinatal é regionalizada e hierarquizada, é possível a identificação do risco no pré-natal e o adequado planejamento para que o nascimento de risco ocorra em locais onde a assistência neonatal é adequada (a melhor forma de transportar um RN é dentro do útero) . Nesta condição, o transporte neonatal passa a ser apenas um complemento deste programa. A transferência neonatal visa adequar o nível de assistência neonatal às condições do RN. É importante um sistema de comunicação rápido. Quando o RN recuperou da patologia que determinou a transferência, este deve retornar ao hospital de origem para o término do tratamento (é a contra-referência). O transporte deve ser realizado por uma equipe treinada com 2 ou mais anos de experiência em Cuidados Intensivos Neonatais (médicos e enfermeiras) Um programa de treinamento em Ressuscitação Neonatal é exigido.

- Material:

1. Grande porte:

- Ambulância adequada
- Bom espaço interior

- Iluminação: luz branca;

- Fonte de energia: bateria;

- Fonte de calor: incubadora de transporte (com janela na cúpula, entrada para conexões e tubos, tendo como fonte de energia a bateria da ambulância);

- Fontes de oxigênio: ar e vácuo;

- Misturador, aquecedor, umidificador e medidor de gases (fluxômetro);

- Bomba de infusão a pilha ou microgotas;

- Suportes para frascos de soro;

- Tensiômetro Doppler com manguito para RN;

- Material para ventilação manual: ventiladores manuais, entre os quais o Continous Flow Reviver-CFR: este a aparelho de ventilação manual possibilita o controle da pressão inspiratória e expiratória, aumentando a segurança da ventiloterapia durante o transporte neonatal, protegendo o RN do barotrauma e da hipoventilação (consulte o capítulo de Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto),máscaras e tubos endotraqueais adequados;

- Oxímetro a pilha;

- Saquinhos de areia (2);

- Hood: pequeno.

1. Pequeno porte:

- Caixa de material para drenagem pleural (frasco para selo d'água, jelco nº 12, 14, 16, equipe comum, borracha de látex estéril e um frasco de solução fisiológica);

- Caixa para flebotomia e cateterização umbilical;

- Estetoscópio;

- Caixa de emergência: laringoscópio, lâminas retas nº 0 e 1, tubos endo-traqueais nº 2,0 - 2, 5-3, 0-3,5;

- Borrachas (látex) para oxigenoterapia e aspiração: identificadas;

- Relógios de segundos;

- Lanterna pequena;

- Termômetro;

- Sondas de aspiração traqueal nº 4 a 6;

- Quatro braçadeiras para fixação do RN;

- Quatro alfinetes;

- Dois cabides;

- Dois cadarços ou fita umbilical;

- Eletrodos;

- Gel para eletrodos e Doppler;

- Lâminas para depilar couro cabeludo;

- Scalps nº 19-21-23-25-27;

- Agulhas (vários calibres) e seringas descartáveis: 3-5-10 ml;

- Seringa para abrir ampolas;

- Gases e compressas estéreis;

- Tesoura e pinça para clampeamento (duas);

- Esparadrapo e micropores;

- Luvas: nº 7,5 e 8,0;

- Pilhas: pequena, média e grande;

- Fichas do RN e do transporte.

Medicamentos e soluções

- Álcool iodado a 10%;

- Dextrostix;

- Labistix;

- Xilocaína gel;

- Albumina humana;

- Água destilada;

- Solução fisiológica;

- Solução de glicose 5%;

- Solução de glicose 10%;

- Cloreto de sódio 20%;

- Cloreto de potássio 15%;

- Gluconato de cálcio 10%;

- Bicarbonato de sódio 8,4%;

- Dopamina/Dobutamina;

- Digoxina injetável;

- Cedilanide;

- Adrenalina 1:1000;

- Lasix injetável;

- Manitol;

- Valium injetável;

- Gardenal injetável;

- Hidantal injetável;

- Amplictil injetável;

Meio de Transporte

Transportes envolvendo distâncias até no máximo de 300-400 Km, podem ser realizados com segurança em ambulância. Acima desta distância, recomenda-se o uso de helicópteros (autonomia de vôo de 3-4 horas) ou aviões.

Pacientes a serem transferidos

Recém-nascidos devem ser entubados para o transporte

Nas seguintes situações orienta-se a realização da intubação traqueal antes do transporte:

-desconforto respiratório em pacientes com peso inferior a 1500g, mesmo que gasometricamente estáveis, pelo risco de fadiga muscular e apnéia durante o transporte;

-ritmo respiratório irregular ou superficial pelo risco de apnéia e/ou bradicardia durante o transporte;

-gasometria arterial antes do transporte mostrando uma paCO2 maior que 50mmHg, na vigência de doença respiratória aguda (de modo geral este valor indica algum grau de hipoventilação e risco de parada respiratória e bradicardia durante o transporte);

-necessidade de concentrações de O2 superior a 60% para corrigir a hipoxemia, pois há grande risco de deterioração do quadro do RN, podendo ser necessária a utilização de técnicas de ventilação mais agressivas durante o transporte.

Havendo dúvidas quanto a intubação, é melhor fazer a intubação na Unidade antes do transporte, pelas melhores condições para a realização do procedimento. A intubação/extubação durante o transporte são situações de grande complexidade e exige da equipe muito habilidade e sobretudo, calma. A fixação da cânula deve ser realizada com atenção redobrada.

Patologias:

- Muito muito baixo peso (menos de 1000 g);

- Menos de 32 semanas de idade gestacional;

- Insuficiência respiratória e apnéia com indicação de ventilação mecânica;

-hipertensão pulmonar; malformações pulmonares (hérnia diafragmática, hipoplasias pulmonares, enfisemas lobar congênito, quilotórax, malformação adenomatóide cística do pulmão);

- Choque séptico e/ou meningite;

- Convulsão de difícil controle;

- Casos cirúrgicos de urgência;

- Cianose central com suspeita de cardiopatia congênita;

- Transfusão de substituição, quando o Hospital de origem não tiver condições de realizá-la;

- Anóxia perinatal severa com insuficiência respiratória;

- Tétano neonatal;

- Hidropsia fetal.

Preparo do RN para o transporte ( Hospital de origem )

- Solicitar vaga com o plantonista da Unidade;

- Fazer sumário clínico obstétrico e do RN;

- Orientar os pais e solicitar autorização para o transporte (a família deve estar bem informada das condições clínicas do RN, do risco de sua patologia, o local da remoção e sempre que possível, o prognóstico);

- Anexar ao sumário: Radiografias e resultados dos exames realizados;

- Solicitar estudo da placenta ou encaminhar esta;

- Encaminhar sangue materno para tipagem e sorologias, caso estes exames não tenham sido realizados;

Estabilizar o RN antes do transporte:

- Instalação de Hidratação venosa (glicose a 5% ou 10%)

- corrigir anemia;

- corrigir hipo ou hipertermia, verificar e anotar temperatura retal;

- corrigir hipoglicemia;

- corrigir acidose, se existente

- manter vias respiratórias livres, e se necessário entubar e ventilar manualmente (RN abaixo de 1000g com desconforto respiratório deve estar sempre intubado antes da remoção);

- esvaziar o estômago e manter sonda oro-gástrica aberta;

- corrigir hipotensão arterial (avaliar pela perfusão periférica e pulso, caso não tenha o tensiômetro);

- oxigenoterapia, o suficiente para aliviar a cianose;

- iniciar a digitalização em caso de insuficiência cardíaca;

- controlar a convulsão, se existente.

Durante o Transporte

- Manter a homeostase;

- Evitar resfriamento ou hiperaquecimento;

- Controlar a FiO2, aliviar a cianose;

- Anotar eliminações, colocar saco coletor;

- Monitorizar a respiração: freqüência respiratória e Boletim de Silverman-Anderson;

- Monitorização cardio-circulatória: freqüência cardíaca, pulsos, pressão arterial, Perfusão periférica e cor da pele;

- Monitorização metabólica: Glicemia (dextrostix);

- Monitorização neurológica: Estado de vigília, tônus, atividade, reatividade, reflexos, tremores, abalos e convulsão;

- Controlar perfusão venosa: equipe de mede-mede com escala em ml/min (colocar a quantidade de líquido suficiente para o transporte);

- Verificar fixação de tubos, sondas, catéteres, eletrodos;

- Prevenir infecção: material descartável, material não descartável esterilizado (borracha de aspiração, oxigenoterapia, frascos e soluções), mãos limpas, uniformes adequados, material de grande porte limpo);

- Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro (verificar a qualidade do veículo, solicitar ao motorista uma condução regular, sem solavancos ou curvas repentinas; o conforto e a regularidade se colocam antes da velocidade).

Casos especiais de transporte:

-Hérnia diafragmática: intubação e ventilação mecânica, esvaziamento gástrico, SOG aberta, cabeceira elevada;

-Atresia de esôfago: Posição semi-sentada, aspiração buco faringea freqüente;

-Pneumotórax hipertensivo: Dreno em selo d'água, antes de sair para o transporte;

-Malformações exteriorizadas: (onfalocele, gastrosquise, mielomeningocele, espina bífida): Envolver a lesão com gases úmidas em solução fisiológica morna, envolver o RN em campos aquecidos e esterilizados e evitar compressão da zona de malformação: uso de antibióticos profiláticos, se rotas;

-Síndrome oclusiva: controlar a permeabilidade da SOG, aspirar antes e durante o transporte e anotar o volume de líquido aspirado; hidratação adequada;

-Convulsão: tentar controlar antes do transporte;

-Hérnia diafragmática: evitar utilização de máscara com pressão positiva; considerar CPAP traqueal ou ventilação mecânica; manter o RN em proclive e com SOG aberta;

Ocorrendo o Óbito durante o transporte: o RN retorna ao Hospital de origem. Para fins estatísticos , o óbito do RN transferido pertence ao Hospital de origem).

Avaliação do Transporte

Embora o transporte infantil seja um componente chave no cuidado neonatal/perinatal, há uma falta de instrumentos adequados para avaliar o cuidado no transporte.

O SNAP-II (Score for Neonatal Acute Physiology - Version II) não é adequado para o transporte porque requer coleta de dados prolongados por mais de 12h.

Lee e cl examinaram todas as crianças, nascidas externamente, que foram transportadas por 8 Unidades de Cuidado Intensivo Canadense (N=2437 crianças), com uma proposta de criar um sistema baseado na fisiologia, validado e prático para a avaliação dos resultados de transporte de RN.

O estudo incluiu 1723 crianças (71%) que tenham dados completos do transporte.

O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, pressão arterial, status respiratório e resposta ao estímulo álgico .

 Os dados foram colhidos imediatamente antes da saída do Hospital de origem e imediatamente na chegada ao Hospital de referência (dentro de 15 minutos). Assim, a mudança na pontuação TRIPS medida antes e após o transporte inclui o efeito do cuidado proporcionado à criança pela equipe de transporte.

Os autores usaram a Curva ROC para avaliar a performance do TRIPS na predicção dos critérios padrões da mortalidade no 7º dia (idade gestacional  32 semanas e > 32 semanas) . Para as crianças  32 semanas de gestação e com idade dentro de 72h de vida, o TRIPS foi avaliado para a predicção de hemorragia peri/intraventricular - HP/HIV severa ( grau 3 da classificação de Papile e cl). A HP/HIV é mais provável ser afetada pelo transporte do que qualquer outra morbidade maior na UTI Neonatal.

Para a mortalidade na UTI Neonatal nos primeiros 7 dias e para a mortalidade total, o TRIPS discriminou mortalidade de sobrevivência com a área sob a curva (Curva ROC) de 0,83 e 0,76 respectivamente.

O aumento e diminuição do escore TRIPS após o transporte foi associado com aumento e diminuição da mortalidade respectivamente.

Para a predicção de HP/HIV:

a área sob a curva (Curva ROC) foi de 0,74.

O TRIPS é um escore de transporte neonatal baseado no risco, sendo útil na predicção da mortalidade no 7º dia, da mortalidade total da UTI Neonatal e HP/HIV severa. Houve um prognóstico correto da mortalidade no 7º dia quando o status do paciente mudou após o transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para examinar as possíveis razões para a mudança no status do paciente durante o transporte e para identificar soluções potenciais (exemplo: hipotermia - identificar intervenções, como, melhor monitoramento da temperatura e regulação melhor da incubadora de transporte). Muitas vezes a diminuição do TRIPS após o transporte pode ser devido à deterioração da criança em função da gravidade do seu quadro clínico.

O TRIPS pode ser usado para avaliar os aspectos não relacionados ao transporte; por exemplo: variações inter-hospitais no TRIPS do pré-transporte pode proporcionar subsídios no cuidado oferecido às crianças antes da chegada da equipe de transporte, podendo ser útil na identificação de intervenções potenciais, como, treinamento de ressuscitação, melhorando assim a estabilização das crianças antes da chegada da equipe de transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para monitorizar a qualidade do cuidado em Hospitais da comunidade antes do transporte da criança e seguir decisões para melhorar os recursos.

Os autores não encontraram diferenças significantes entre o TRIPS e o SNAP-II na predicção da mortalidade no 7º dia, na mortalidade total na UTI Neonatal e na HP/HIV severa. Assim, o TRIP poderia até ser usado para avaliar a severidade da doença no tempo de admissão na UTI Neonatal, mas isto requer validação separada em crianças nascidas no mesmo Hospital da UTI Neonatal.

O TRIP não é dirigido para a tomada de decisão ética e não deve ser usado como um substituto para o julgamento clínico.

O transporte intra-hospitalar, apesar das distâncias menores deve seguir as mesmas determinações aqui colocadas para o transporte entre hospitais.

Uma vez terminado o transporte, deverá ser feito a reposição do material gasto e preparo do equipamento para novo transporte.

É importante que seja mantida a educação continuada do pessoal envolvido com a assistência ao RN no transporte.

Bibliografia

1. Marques A. Transporte Neonatal. IN: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neonatologia-UNICAMP- Revinter, Rio de Janeiro, pg 7, 1998.

2. Joaquim MCM, Filho Corrêa L, Jácomo AJ, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PJH, Margotto PR. Transporte do RN. Manual de Assistência ao Recém-nascido, Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Coordenação Materno—Infantil, pg 135, 1994.

3. Hageman J. Neonatal transport: a protocol for ambulance transfer to a Neonatal Intensive Care Unit. J Perinatol 18: 411, 1998.

4. Guinsburg R, Vieira ALP. Transporte do recém-nascido com problemas respiratórios. Clinica de Perinatologia 1/1:169, 2001

5. Lee SK, Zupanci JAF. Transport risk index of phisiologic stability: a practical system for assessing infant transport care. J Pediatr 139:220, 2001

Colaboração: Carlos Ernesto CRM-DF 12495 - Pediatra